公立医院改革:政企分开

■刘波的新医疗改革终于瞄准了公立医院改革的核心问题。

5月17日,国务院办公厅发布了《城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《意见》)。关键任务将是废除“药物医疗”机制,建立公立医院新的运行机制。

公立医院的改革决定着全局的成败。

中国医院仍然由公立医院主导。

医生、病人、制药商、政府和医疗保险机构,所有的医疗关系主体都通过医院有关系,而药品流通、药品定价和医疗保险支付关系的发生也通过医院。

公立医院是整个医疗系统的中心。如果公立医院系统继续扭曲,任何改革计划的有效性都将大大降低。

长期以来,学者们就医疗改革问题争论不休,但最好不要陷入意识形态和政府与市场机械二分法的泥沼。

中国应该形成共识,即政府和市场都需要在医疗领域发挥作用。关键是要确定各自的功能和合理的界限。

政府不擅长提供医疗服务,所以不得不将医疗服务移交给市场并引入私人科目。然而,市场机制不善于确保公平,因此需要政府干预。两者应该相辅相成。

例如,该意见呼吁将药物分开,取消药物添加,这是针对目前存在的“顽疾”。

尽管医院经常因其“营利”的性质而受到批评,但对于任何想要生存的组织来说,营利是自然的。

如果政府对医院的财政投入不足,医院肯定会充分发挥这种性质。

现在,如果我们要取消药品奖金,切断药品收入与医生之间的利益关系,就必须在其他方面加以弥补,如增加政府对医院的补偿,以免影响医院的正常运转和医生的收入和积极性。

因此,摆脱“用药物支持医生”的观念必然意味着政府将发挥一定的作用。

医院应该回归公益性,这是新医改的既定共识。

英国思想家吉登斯认为医疗保健不同于普通的消费市场。尽管病人应该有选择的权利,但公平伦理仍应发挥重要作用。

放眼全球,没有一个在医疗方面做得好的国家完全让市场发挥了作用。

如果医疗被视为一个普通的消费市场,结果很可能是高昂的医疗费用和穷人的边缘化。

因为,像教育一样,医疗也是一个信息高度不对称的领域,高度依赖专业精神和信任。没有政府的监督,医院和病人之间的关系将不可避免地向前者倾斜。

另一方面,市场的作用是不可或缺的。

正如吉登斯(Giddens)所说:“认为政府会自愿为公众利益而行动,反之亦然,认为市场的积极行为必须与政府相反是错误的。

“虽然医疗服务是公共产品,但公共产品不需要由政府直接提供,而是可以在政府的监督下由市场提供。

例如,中国可以尝试租赁公立医院,并采取公私合作模式,如股份合作。

从这个意义上而言,医改不应拒斥而且要拥抱市场化。从这个意义上说,医疗改革不应该被拒绝,而应该拥抱市场化。

医疗市场化的正确含义是放开医疗行业准入,促进民营医院发展,增加医疗服务提供主体。

只有当价格机制起作用时,供应量才能增加。

必须允许价格正确反映供求关系,从而鼓励医生服务供应的增加和质量的提高。

医疗本质上是一个服务行业,医生对疾病的诊断和解决方案是最有价值的服务。然而,目前的医疗价格并不反映医生的服务质量,医院的主要收入来自药品。

因此,意见呼吁推进医疗服务价格改革。

简而言之,医疗价格必须反映医生的价值和差异,并辅之以开放医生执业和增强其流动性的自由,以便拥有良好医疗技术和服务态度的医生能够获得更高的报酬。

这不仅会造成不公平的问题,还会刺激医生之间的竞争,最终使病人受益。

过去,我们主要理解医疗服务的市场化,因为政府不再补偿医院,而是让医院独自承担盈亏。

医院确实需要成为独立的法人,但问题是政府的退出往往只是为了卸下负担和责任,其权力并没有放松,行政部门对医院财务、人事等方面的干预仍然存在。

换句话说,政府应该做的事情做得不好,但不应该做的事情却停滞不前。

因此,问题不是是否使用政府的手,而是如何使用它。

该意见呼吁建立以公益为导向的评估和评价机制,并要求卫生和计划生育行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系。

这是正确的方向,即鼓励医院通过检查和分配财政资金提供高质量和低成本的医疗服务。

除了医疗供给方面,在需求方面,政府还需要承担起责任,增加对医疗保险的贡献,加快不同医疗保险制度的统一,使不同群体享有的保障水平达到平衡,彻底结束少数人享有的免费医疗,让所有公民都能享受到基本医疗,拥有“治病”的尊严。

在这一过程中,政府职能和医院管理运行机制需要改革。

行政部门应与医院完全分开。如有意见要求,卫生计生行政部门负责人不得兼任公立医院领导。

此外,卫生行政部门必须遵循法定程序对医院进行监督,并将政府“办医院”的现状转变为政府对医院的有效监督。

因此,医院也应该建立现代公司治理机制。

例如,北京朝阳医院正试图通过设立院长、董事会、监事会等机构进行改革,将决策权、管理权和监督权三权分立,相互制衡。

这是一次非常有价值的尝试。

总的来说,这些意见的许多内容都很有原则性,需要总结和推广地方经验。

构建合理的医疗体系是一个世界性难题,各国都在探索。即使是完美和成功的国家也会遇到各种新的挑战,需要不断调整。

中国是一个大国,不同性质的问题和挑战交织在一起,必须增加医疗服务的供给,减少医疗费用,使广大公众能够公平享受医疗保障。

这似乎是一项几乎不可能完成的任务,但我们也必须从困难中吸取教训,认真思考。

在合理划分政府和市场角色的基础上,要“少谈社会主义,多谈问题”,深入医疗改革的机制设计。

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